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健康資料的記錄 更新時間：2016-1-26 |
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收集資料的具體方法通常有四種:會談、觀察、體格檢查、查閱記錄及診斷報告。
1.會談:資料收集人通過與病人、家屬或其他知情者交談來了解病人的健康情況。
(1)正式會談:指事先通知病人，有目的有計劃地交談。例如人院後采集護理病史，就 是按照預先確定的項目和內容收集資料。
(2)非正式會談:指護理工作者在日常查房或者實施護理時與病人隨便而自然地交談， 可以了解到病人的真實想法和心理反應，隨時掌握其病情變化。
2.觀察:指按照一定順序或有重點地進行係統的觀察，應力求全麵，避免疏忽遺漏。 與病人初次見麵，觀察隨之開始。病人外貌、體位、步態、個人衛生、精神狀態、反應情況 等都已留下印象。對住院病人進行連續性動態觀察，以及觀察執行護理計劃後的效果等。
係統性觀察能力的培養有賴於不斷進行護理實踐，初學和剛開始使用健康評估方法的護 理工作者應使用書麵指導，按照指導書的內容和順序進行係統觀察。
3.體格檢查:指運用視診、觸診、叩診、聽診、嗅診等方法對病人從頭到腳，對身體 各係統進行的檢查。體檢中客觀查到的病態表現或異常狀況，稱為體征。如肝脾腫大、心髒雜音、肺部囉音等。體征是形成護理診斷的重要依據。
4.查閱記錄:包括查閱病人的病曆、各科護理記錄、既往健康記錄、各種實驗室檢查及器械檢查報告，醫學影像資料以及有關醫學文獻。 |
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